Krankenkassen müssen vollstationäre Radiojodtherapien leisten

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Das BSG entschied, dass die Krankenkasse eine vollstationäre Radiojodtherapie leisten muss, wenn die Behandlung der Versicherten im Rechtssinne aus allein medizinischen Gründen erforderlich war (Az. B 1 KR 18/15 R).

 

BSG, Pressemitteilung vom 17.11.2015 zum Urteil B 1 KR 18/15 R vom 17.11.2015

 
Das Krankenhaus der Klägerin behandelte die an einer mehrknotigen Schilddrüsenvergrößerung leidende, bei der beklagten Krankenkasse Versicherte mit einer medizinisch erforderlichen Radiojodtherapie vollstationär, wie strahlenschutzrechtlich geboten. Die beklagte Krankenkasse lehnte eine Vergütung ab, da lediglich Strahlenschutz im Allgemeininteresse die vollstationäre Behandlung erzwinge. Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Bezahlung verurteilt.

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat am 17.11.2015 aufgrund mündlicher Verhandlung die Revision der Beklagten zurückgewiesen: Die Klägerin hat Anspruch auf 2.836,39 Euro Vergütung. Die vollstationäre Behandlung der Versicherten war im Rechtssinne aus allein medizinischen Gründen erforderlich. Hierfür genügt es, dass die Versicherte medizinisch dieser Therapie bedurfte und sie strahlenschutzrechtlich nur stationär erbracht werden darf.

 

 

§ 39 Abs. 1 S 2 SGB V (i. d. F. durch Art 1 Nr. 23 Buchst. a GSG vom 21.12.1992, BGBl I 2266 m. W. v. 01.01.1993)

(1) … 2Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. …

 

§ 109 Abs. 4 S. 2 und 3 SGB V (i. d. F. durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser- Fallpauschalengesetz – FPG – vom 23.04.2002, BGBl I 1412)
… Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

 

Strahlenschutz in der Medizin – Richtlinie zur Verordnung über den Schutz vor Schäden durch ionisierende Strahlen (Strahlenschutzverordnung – StrlSchV)
9.1 Offene radioaktive Stoffe

 

Die folgende Regelung gilt für die Radiojodtherapie. …
Die Entlassung eines Patienten aus stationärer Behandlung nach Applikation offener radioaktiver Stoffe ist durch den Arzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz möglich, wenn
– der Patient nach Applikation mindestens 48 Stunden stationär aufgenommen gewesen ist, …

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Quelle: DATEV eG