Anspruch gegen die Krankenkasse auf Operation zur Fettreduktion

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Das SG Düsseldorf hat einer Klage auf Gewährung einer adipositaschirurgischen Operation als Sachleistung stattgegeben (Az. S 27 KR 351/14).

 

Anspruch gegen die Krankenkasse auf Operation zur Fettreduktion

 

SG Düsseldorf, Pressemitteilung vom 25.02.2016 zum Urteil S 27 KR 351/14 vom 24.09.2015

 

Das Sozialgericht Düsseldorf hat der Klage einer 59-jährigen Klägerin aus Neuss gegen die pronova BKK auf Gewährung einer adipositaschirurgischen Operation als Sachleistung stattgegeben. Die Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie wiegt bei einer Körpergröße von 1,69 m 124 kg, was einem Body-Mass-Index (BMI) von 43,4 (Normalgewicht: 18,5 bis 24,99) entspricht. Trotz seit Jugendtagen immer wieder durchgeführter Diäten, Ernährungsberatungen und sportlicher Aktivitäten gelang es der Klägerin nicht, eine anhaltende Gewichtsreduktion herbeizuführen. Ärztlicherseits wurde der Klägerin bescheinigt, dass die konservative Therapie bei ihr erschöpft und eine relevante Gewichtsreduktion nicht mehr zu erwarten sei. Die Klägerin beantragte daher bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine sog „bariatrische Operation“, d. h. die Anlage eines Magenbypasses. Die Beklagte lehnte dies unter Bezugnahme auf das negative Votum des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ab.

 

Die 27. Kammer des Sozialgerichts Düsseldorf entschied im Sinne der Klägerin. Ein Eingriff an einem gesunden Organ, wie hier dem Magen, komme nur als letztes Mittel in Betracht. Hier seien die konservativen Behandlungsmethoden erschöpft. Entgegen der Rechtsansicht der Beklagten sei dafür nicht zwingend ein sechs- bis zwölfmonatiges ärztlich geleitetes und überwachtes sog. multimodales Therapiekonzept erforderlich. Vielmehr könne auch ein medizinisches Sachverständigengutachten diese Voraussetzungen feststellen.

 

Das Übergewicht der Klägerin habe auch Krankheitswert, da der BMI über 40 liege. An der Motivation der Klägerin zur Einhaltung der ärztlichen Vorgaben für das Ernährungsverhalten im Anschluss an die Operation bestünden keine ernsthaften Zweifel.

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Quelle: DATEV eG