Laut LSG Nordrhein-Westfalen stehen der AOK Rheinland/Hamburg Nachzahlungen aus dem Gesundheitsfonds zu, da die Kürzung von Zuwendungen für im Ausland wohnende Versicherte ein Verstoß gegen vorher gegebene anderweitige Zusicherungen sei (Az. L 5 KR 745/14 KL).
LSG Nordrhein-Westfalen, Pressemitteilung vom 02.11.2015 zum Urteil L 5 KR 745/14 KL vom 29.10.2015
Über einen erheblichen Streitwert hatte der 5. Senat des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen zu entscheiden. Die AOK Rheinland/Hamburg begehrte von der Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das Bundesversicherungsamt in Bonn, höhere Zahlungen aus dem Gesundheitsfonds in Höhe von 69 Mio. Euro. Im Gesundheitsfonds, den das Bundesversicherungsamt verwaltet, werden die Einnahmen der gesetzlichen Krankenkassen gesammelt und nach einem Verteilungsschlüssel, der neben der Versichertenzahl u. a. auch das Alter, das Geschlecht und das Erkrankungsrisiko der Versicherten berücksichtigt („morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich“) an die Krankenkassen verteilt. Durch eine gesetzliche Neuregelung wurden die Finanzzuweisungen an die klagende AOK Rheinland/Hamburg erheblich reduziert. Zuwendungen für Versicherte, die im Ausland wohnen, wurden gekürzt. Hiervon ist die AOK Rheinland/Hamburg in besonderem Maße betroffen, da sie traditionell sehr viele Personen versichert, die im Ausland leben. Die AOK hielt die Entscheidung des Bundesversicherungsamtes insbesondere deshalb für rechtswidrig, weil im Jahre 2014 die Neuberechnung erfolgte, obwohl ihr im Jahr 2012 eine günstigere Berechnung per Bescheid mitgeteilt worden war. Die AOK war der Meinung, dies beeinträchtige nachträglich ihre Finanzplanung und sei unzulässig.
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat der AOK Recht gegeben und den angefochtenen Bescheid des Bundesversicherungsamtes aufgehoben. Es hat den Vertrauensschutz der Krankenkassen bei ihrer Finanzplanung betont. Dieser Rechtsgrundsatz werde durch die Reduzierung der Zuweisungen verletzt.
Wegen grundsätzlicher Bedeutung der Streitsache hat der Senat die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen.
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Quelle: DATEV eG