Das LSG Niedersachsen entschied, dass die Krankenkasse auch dann gegenüber dem Krankenhausträger verpflichtet ist, die Kosten für eine Krankenhausbehandlung zu tragen, wenn die Behandlung des Versicherten medizinisch nicht erforderlich war. Die Krankenkasse kann dies nur verhindern, wenn sie innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der Krankenhausrechnung den MDK mit der Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit beauftragt hat.
LSG Niedersachsen zum Urteil L 1 KR
501/10 vom 13.07.2011
Die Krankenkasse darf die Bezahlung
einer nicht notwendigen Behandlung im Krankenhaus nur dann verweigern, wenn sie
die Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit durch den Medizinischen Dienst
der Krankenkassen innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der Rechnung eingeleitet
hat.
Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) hat entschieden,
dass die Krankenkasse auch dann gegenüber dem Krankenhausträger verpflichtet
ist, die Kosten für eine Krankenhausbehandlung zu tragen, wenn die Behandlung
des Versicherten medizinisch nicht erforderlich war. Die Krankenkasse kann dies
nur verhindern, wenn sie innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der
Krankenhausrechnung den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der
Prüfung der medizinischen Erforderlichkeit beauftragt hat. Eine kurze Nachfrage
im Rahmen des Datenträgeraustausches reicht nicht.
Das Gericht hat
hervorgehoben, dass eine versäumte oder nicht rechtzeitige Einschaltung des MDK
durch die Krankenkasse auch nicht durch das Sozialgericht nachgeholt werden
kann. Die fehlende Erforderlichkeit der stationären Behandlung kann dann auch im
Gerichtsverfahren nicht mehr eingewandt werden. Es verbleibt bei der
Zahlungspflicht der Krankenkasse. Die Frist dient dem Bürokratieabbau und soll
ungerechtfertigte Außenstände und damit finanzielle Probleme der Krankenhäuser
verhindern. Das Datenträgeraustauschverfahren ist für medizinische Einwendungen
nicht vorgesehen. Die Krankenkasse hat zur Prüfung den MDK
einzuschalten.
Ob die Ausschlussfrist auch dann gilt, wenn offensichtlich
unrichtige Abrechnungen vorliegen, hat das Gericht offen gelassen. Ein solcher
Fall lag nicht vor.
Ein Arzt hatte seiner Patientin eine
Krankenhausbehandlung verordnet, da diese an schlafbezogenen Atmungsstörungen
(Schlaf-Apnoe-Syndrom) litt. Im Rahmen der Krankenhausbehandlung sollten die
Körperfunktionen der gesetzlich Krankenversicherten im Schlaf untersucht werden
(kardiorespiratorische Polysomnographie).
Zwischen dem Krankenhausträger
und der beklagten Krankenkasse gab es einen jahrelangen Streit, ob die
Schlaflabordiagnostik ambulant durchgeführt werden kann oder ob dazu eine
stationäre Behandlung im Krankenhaus notwendig sei. Die Krankenhausbehandlung
ist grundsätzlich nicht erforderlich, wenn das Behandlungsziel auch ambulant
erreicht werden kann. Im vorliegenden Fall hatte die Krankenkasse nach Erhalt
der Rechnung lediglich im Rahmen des Datenträgeraustausches Zweifel an der
medizinischen Erforderlichkeit angemerkt. Den MDK hatte sie nicht
eingeschaltet.
Das LSG hat ausgeführt, dass bei einer erforderlichen
Krankenhausbehandlung unmittelbar mit der Behandlung des Versicherten der
Zahlungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse entsteht. Die
Krankenhausärzte müssen zu Beginn prüfen, ob eine Behandlung mit den Mitteln des
Krankenhauses auch wirklich notwendig ist. Letztendlich entscheidet aber die
Krankenkasse, ob die durchgeführte Behandlung erforderlich war. Die Behandlung
im Krankenhaus war im konkreten Fall nicht erforderlich. Allerdings muss die
Krankenkasse spätestens 6 Wochen nach Eingang der Rechnung die Prüfung durch den
MDK einleiten. Das Krankenhaus muss bei der Prüfung mitwirken. Werden bei der
Prüfung keine Fehler entdeckt, muss die Krankenkasse dem Krankenhaus eine
Aufwandspauschale bezahlen. Die kurze Frist von 6 Wochen soll den personellen
und finanziellen Aufwand, der den Krankenhäusern durch die Prüfung entsteht,
eingrenzen. Außerdem sollen nicht gerechtfertigte Außenstände und finanzielle
Probleme des Krankenhauses vermieden werden. Die eingeführte 6-Wochenfrist soll
Verzögerungen verhindern. Daher ist nach der Auffassung des LSG auch später das
Sozialgericht gehindert, die medizinische Erforderlichkeit zu prüfen.
Andernfalls würde sich die zeitliche Verzögerung vergrößern.
Gegen das
Urteil hat die Krankenkasse Revision zum Bundessozialgericht (B 3 KR 14/11 R)
eingelegt.
Quelle: LSG Niedersachsen
———————-