Wählen Versicherte eine teurere als die von der Krankenkasse rechtmäßig bestimmte Vertragseinrichtung, können sie laut BSG weder volle noch teilweise Kostenerstattung beanspruchen (Az. B 1 KR 12/12 R und B 1 KR 53/12 R).
BSG, Pressemitteilung vom 07.05.2013 zu den Entscheidungen B 1 KR 12/12 R und B 1 KR 53/12 R vom 07.05.2013
Die beklagte Krankenkasse bewilligte den bei ihr versicherten Klägerinnen jeweils im Jahr 2008 auf Grund medizinischer Indikation stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahmen (Reha). Sie wählte aber kostengünstigere Reha-Einrichtungen mit bestehendem Versorgungsvertrag aus und lehnte eine volle oder anteilige Kostenübernahme für Reha in den teureren, von den Klägerinnen gewünschten Einrichtungen mit bestehendem Versorgungsvertrag ab.
Die Klägerinnen verschafften sich gleichwohl die Reha als Selbstzahler in ihren Wunscheinrichtungen. Ihre auf Kostenerstattung gerichteten Klagen, Berufungen und Revisionen sind erfolglos geblieben: Die Krankenkasse bestimmt die Reha-Einrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls und des Wirtschaftlichkeitsgebots. Das hierbei zu berücksichtigende Wunsch- und Wahlrecht Versicherter erweitert ihren Leistungsanspruch nicht über die gesetzlichen Grenzen hinaus. Wählen Versicherte eine teurere als die von der Krankenkasse rechtmäßig bestimmte Vertragseinrichtung, können sie weder volle noch teilweise Kostenerstattung beanspruchen.
Das Gesetz sieht hierfür keine Mehrkostenbeteiligung vor wie bei Wahl einer vertragslosen zertifizierten Einrichtung. Die Regelung verletzt nicht den allgemeinen Gleichheitssatz. Sie sichert die Auslastung der für Naturalleistungen verfügbaren Vertragseinrichtungen.
Hinweis auf Rechtsvorschriften
| Auszug aus § 40 SGB V (i. d. F. durch Art. 1 Nr. 26 GKV-WSG vom 26.03.2007 BGBl I 378 m. Wirkung vom 01.04.2007) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (1)
Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, oder, soweit dies für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit medizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation erforderlich ist, durch wohnortnahe Einrichtungen. … (2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 20 Abs. 2a des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, mit der kein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen. … (3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen…
Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen. |
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Quelle: DATEV eG