Schlichtungsverfahren für Krankenhausvergütung

Posted on by SWB

Das BSG hat entschieden, dass in allen Streitigkeiten über Krankenhausvergütung bis zur Höhe von 2.000 Euro eine Klage auf streitig gebliebene Vergütung ab dem 1. September 2015 das Fehlschlagen einer Schlichtung voraussetzt (Az. B 1 KR 26/14 R).

 

BSG, Pressemitteilung vom 23.06.2015 zum Urteil B 1 KR 26/14 R vom 23.06.2015

Ob und wann eine Klage wegen Krankenhausvergütung bis zur Höhe von 2.000 Euro erst nach erfolglosem Schlichtungsverfahren zulässig ist, ist seit Einfügung der Gesetzesregelung 2013 streitig. Die ursprünglich im Gesetz vorgesehenen Schlichtungsausschüsse sind bislang nicht funktionsfähig, ersatzweise berufene Schiedsstellen nahmen die Schlichtung bisher nicht wahr, indem sie ihre Funktionsfähigkeit nicht anzeigten.

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat am Dienstag, dem 23. Juni 2015 auf Grund mündlicher Verhandlung entschieden, dass der durch frühere Rechtsprechung des BSG (vgl. Medieninformation Nr. 29/14) begründete Vertrauensschutz von Krankenhäusern und Krankenkassen mit Ablauf des August 2015 endet. In allen Streitigkeiten über Krankenhausvergütung bis zur Höhe von 2.000 Euro, in denen eine Auffälligkeitsprüfung (§ 275 Abs 1c SGB V) tatsächlich erfolgte, setzt die statthafte allgemeine Leistungsklage auf streitig gebliebene Vergütung ab 1. September 2015 das Fehlschlagen einer Schlichtung voraus, die den Streit durch Abschluss eines öffentlich-rechtlichen Vertrages beilegen soll.

 

Die gesetzlich vorgesehenen Schlichtungsausschüsse sind an Gerichtsverfahren nicht zu beteiligen.

 

Der Senat hat das SG-Urteil aufgehoben und die danach zulässige Klage des Krankenhausträgers abgewiesen: Die beklagte Krankenkasse hatte wirksam mit einem Erstattungsanspruch aufgerechnet. Die Behandlung der Versicherten konnte ihrer Art nach in der Regel ambulant erbracht werden. Die Klägerin teilte in Kenntnis der Rechtslage keinen Grund für eine stationäre Behandlung mit. Die vierjährige Verjährungsfrist war bei Zugang der Aufrechnungserklärung nicht abgelaufen.

 

 

§ 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz-Prüfung der Abrechnung von Pflegesätzen, Schlichtungsausschuss (Fassung: 01.08.2014) 

…
(4) Die Ergebnisse der Prüfungen nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch können durch Anrufung eines für die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsamen und einheitlichen Schlichtungsausschusses überprüft werden. Aufgabe des Schlichtungsausschusses ist die Schlichtung zwischen den Vertragsparteien. Der Schlichtungsausschuss besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden sowie Vertretern der Krankenkassen und der zugelassenen Krankenhäuser in gleicher Zahl. Die Vertreter der Krankenkassen werden von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen und die Vertreter der zugelassenen Krankenhäuser von der Landeskrankenhausgesellschaft bestellt; bei der Auswahl der Vertreter sollen sowohl medizinischer Sachverstand als auch besondere Kenntnisse in Fragen der Abrechnung der DRG-Fallpauschalen berücksichtigt werden. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen und die Landeskrankenhausgesellschaft sollen sich auf den unparteiischen Vorsitzenden einigen; § 18a Absatz 2 Satz 4 gilt entsprechend. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. Der Schlichtungsausschuss prüft und entscheidet auf der Grundlage fallbezogener, nicht versichertenbezogener Daten. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren mit der Landeskrankenhausgesellschaft die näheren Einzelheiten zum Verfahren des Schlichtungsausschusses sowie Regelungen zur Finanzierung der wahrzunehmenden Aufgaben. Kommt keine Vereinbarung zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 1 auf Antrag einer Vertragspartei. Wenn bis zum 31. August 2014 kein Schlichtungsausschuss anrufbar ist, ist die Aufgabe des Schlichtungsausschusses bis zu seiner Bildung übergangsweise von der Schiedsstelle nach § 18a Absatz 1 wahrzunehmen. Für diese Zeit kann die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 1 unter Berücksichtigung der Vorgaben von Satz 3 einen vorläufigen Schlichtungsausschuss einrichten.

 

…

(4b) Gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle nach Absatz 2 Satz 3, Absatz 3 Satz 7 und Absatz 4a Satz 5 sowie des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach Absatz 3 und der Schlichtungsausschüsse nach Absatz 4 ist der Sozialrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung. Bei Klagen, mit denen nach Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, ist vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach Absatz 4 durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2.000 Euro nicht übersteigt.

———————-

Quelle: DATEV eG